mod.DC 03 10/04

Racc.A.R.

ALLO
SPORTELLO DI CONCILIAZIONE ANIP/ECS
Sede Operativa
Via Montegrappa, 29 
36050 CARTIGLIANO (Vicenza)

Oggetto: DOMANDA DI CONCILIAZIONE

Località Data

1. Dati Identificativi

1.1 Parte che attiva la conciliazione

Signor:
Residenza:
Telefono, Fax, e-mail:
Cod .Fiscale/Partita IVA:

Legale rappresentante dell'impresa

Ragione sociale:
Sede - indirizzo:
Telefono, Fax, e-mail:
Cod. Fiscale/ Partita IVA:

1.2 Eventuale rappresentante della parte che attiva la conciliazione:

difensore con specifica procura o rappresentante associazione consumatori

altro (specificare)_______________________________________________________________

Cognome e Nome:
Domicilio /sede/ studio in:
Telefono, Fax, e-mail:
Cod. Fiscale/Partita IVA:


CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA PREVISTA DAL SERVIZIO DI CONCILIAZIONE
NEI CONFRONTI DI

1.3 Controparte

Nome e cognome o denominazione:
Natura Giuridica:
Sede/Residenza:
Telefono, Fax e-mail:
Cod. Fiscale/ Partita IVA:

2. Esposizione dei fatti (non superare lo spazio previsto in fase di stampa. se necessario, allegare l'esposizione dei fatti con documento aggiuntivo, citando lo stesso in calce al presente modulo di richiesta)


3. Esposizione delle richieste (non superare lo spazio previsto in fase di stampa. se necessario, allegare l'esposizione dei fatti con documento aggiuntivo, citando lo stesso in calce al presente modulo di richiesta)

Valore indicativo della controversia in Euro

4. Accettazione
ho preso visione Regolamento che disciplina la procedura, ho preso visione del Tariffario ed i Principi di Comportamento ad esso allegati, che dichiaro di conoscere ed accettare integralmente.

 

Data: Firma:.............................................................................

5. Consenso ai sensi della L.196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati allo Sportello di Conciliazione ANIP, titolare del trattamento, dichiara di essere a conoscenza che:

  1. i propri dati personali saranno utilizzati da ANIP ai fini dell'istruzione della procedura conciliativa e saranno comunicati alla controparte ed eventualmente al Conciliatore che venga nominato per la presente controversia, limitatamente a quanto necessario al presente tentativo di conciliazione;
  2. il conferimento dei suddetti dati è obbligatorio;
  3. risulta impossibile precedere al tentativo di conciliazione in caso di rifiuto alla richiesta di fornire tali dati;
  4. potrà esercitare i diritti che gli derivano ai sensi dell'art.7 della L. 196/03, in relazione al trattamento dei dati stessi.
  5. Il Titolare del trattamento è identificato in ANIP sede operativa Via Montegrappa, 29 36050 CARTIGLIANO (VI)

Ciò premesso, il sottoscritto acconsente al trattamento dei propri dati personali.

Data: Firma:.............................................................................

 

6. Allegati: ? no     si:(specificare)

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